中國數(shù)字醫(yī)學(xué)作者：代濤

     介紹美國、英國、加拿大、澳大利亞和德國等國的衛(wèi)生信息體系建設(shè)，從組織管理、實(shí)施路徑、體系特點(diǎn)等方面加以說明。

       建立并不斷完善國家衛(wèi)生信息體系是許多國家衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。本文選取美國、英國、加拿大、澳大利亞和德國等部分發(fā)達(dá)國家，按照建設(shè)目標(biāo)、規(guī)劃制定、組織管理、建設(shè)方式、實(shí)施路徑、主要信息系統(tǒng)和體系建設(shè)特點(diǎn)等方面分析其衛(wèi)生信息體系建設(shè)情況，為我國衛(wèi)生信息體系建設(shè)提供借鑒。

1.建設(shè)目標(biāo)

      美國國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室發(fā)布的聯(lián)邦政府衛(wèi)生信息技術(shù)5年戰(zhàn)略規(guī)劃(2008-2012)版和(2011-2015)版，將信息共享、各方協(xié)作、患者參與、信息隱私與安全、改善個人健康列為戰(zhàn)略目標(biāo)，并于2009年出臺《美國復(fù)蘇與再投資計(jì)劃》將Meaningful Use EHR作為醫(yī)改的重要內(nèi)容，通過完整、準(zhǔn)確和及時的健康信息共享，為患者提供更為安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

     2012年，英國議會通過了《衛(wèi)生和社會保健法案(Health and Social Care Act 2012)》，對公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健、社會保健和信息利用等方面提出新的要求，以解決門診費(fèi)用上漲、預(yù)約就診時間過長等問題，改革醫(yī)療服務(wù)體制，使用信息技術(shù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)方式和患者護(hù)理質(zhì)量。同年，英國衛(wèi)生部發(fā)布《信息的力量—讓所有人都掌控所需要的健康和保健信息》戰(zhàn)略報(bào)告，制定了信息收集和使用方式的框架及線路圖，為今后十年的衛(wèi)生信息化工作制定了行動框架。

     澳大利亞早在1999年即頒布了衛(wèi)生信息行動《Health Online: A Health Information Action Plan for Australia》，要求整合患者用藥信息，確保消費(fèi)者用藥安全;2011年，又以立法形式通過了《個人可控的電子健康檔案法案》(Personally Controlled Electronic Health Records Bill 2011，PCEHRs)[C2011B00258]，注重醫(yī)院、管理部門和患者之間的交互與數(shù)據(jù)共享，以實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療護(hù)理提供者間的協(xié)同工作并提高服務(wù)質(zhì)量。

      加拿大在2001成立Infoway公司，并確定建立全國范圍內(nèi)的電子健康檔案系統(tǒng)，支持個人健康護(hù)理服務(wù)的提供，改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)管理，使各省和地區(qū)間能夠進(jìn)行及時、可行的衛(wèi)生保健相關(guān)數(shù)據(jù)共享和交換。

2.規(guī)劃制定

     2004年，時任美國總統(tǒng)布什提出到2014年建立跨區(qū)域的國家衛(wèi)生信息網(wǎng);2009年奧巴馬政府醫(yī)改方案中的Meaningful Use EHR明確規(guī)定實(shí)現(xiàn)全民擁有電子病歷目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)步驟分為3個階段：第一階段收集患者健康信息，第二階段利用收集信息改善護(hù)理質(zhì)量，第三階段促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化。2014年最新提出的《Federal Health It Strategic Plan(2015-2020)》中對全國衛(wèi)生信息體系的發(fā)展路線提出新的要求，即在推進(jìn)信息收集、共享的基礎(chǔ)上，更加注重利用新途徑提高知識的傳播、利用效率，即營造一種信息生態(tài)環(huán)境，使可互操作的信息用于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、研究人員和個人，以改善健康水平并降低成本。

     英國衛(wèi)生部于2012年發(fā)布的《信息的力量：讓所有人獲取所需要的衛(wèi)生保健信息》提出，從患者、醫(yī)務(wù)人員、廣大公民的關(guān)鍵需求出發(fā)，建立一套基于國家開放數(shù)據(jù)背景的信息資源收集、利用的戰(zhàn)略框架和路線圖，從而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健大數(shù)據(jù)的充分開放、個人健康數(shù)據(jù)的收集和開放、滿意度和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集和利用、信息市場建立和開放數(shù)據(jù)信息質(zhì)量持續(xù)提高等目標(biāo)。

     德國在2003年發(fā)布的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》中闡述了衛(wèi)生信息體系的國家戰(zhàn)略，建立電子健康卡，并分步驟進(jìn)行實(shí)施，包括在實(shí)驗(yàn)室中測試，選擇實(shí)際用戶進(jìn)行測試，選擇10000個用戶在八個州進(jìn)行測試，選擇100000個用戶在八個州測試，最后在全國推廣。

     澳大利亞在國家戰(zhàn)略確定之初便明確了發(fā)展方向：實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)間互聯(lián)互通，提高患者和醫(yī)生對信息系統(tǒng)的使用率。

3.組織管理

     美國衛(wèi)生信息體系建設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在人類健康與服務(wù)部(HHS)，主管衛(wèi)生信息化發(fā)展的實(shí)體機(jī)構(gòu)是國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室(ONC)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃全國衛(wèi)生信息體系建設(shè)，協(xié)調(diào)各利益相關(guān)方合作實(shí)現(xiàn)技術(shù)應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)制定、數(shù)據(jù)共享等。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)通過實(shí)施和管理Meaningful Use EHR激勵法案，促進(jìn)電子病歷普及。

     英國衛(wèi)生部扮演“總工程師”角色，負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生信息建設(shè)政策法規(guī)，協(xié)調(diào)相關(guān)工作，為信息化項(xiàng)目籌資，主管衛(wèi)生和社會保健信息中心工作。衛(wèi)生部對外關(guān)系署負(fù)責(zé)信息管理和信息技術(shù)相關(guān)政策制定，與NHS委員會(NHS commission board，NHS CB)、英格蘭公共衛(wèi)生組織(Public Health England，PHE)和社會保健部門(Social Care)共同實(shí)施衛(wèi)生信息化建設(shè)項(xiàng)目。

     加拿大衛(wèi)生信息體系建設(shè)以政府主導(dǎo)，專業(yè)公司運(yùn)作，各省和地區(qū)協(xié)同建設(shè)為特點(diǎn)。其中聯(lián)邦政府的職責(zé)是制定衛(wèi)生信息體系建設(shè)的法規(guī)、法案，與加拿大衛(wèi)生信息研究院(Canadian Institute for Health Information，CIHI)合作制定衛(wèi)生信息體系戰(zhàn)略規(guī)劃，指導(dǎo)各省和地區(qū)建立監(jiān)管系統(tǒng);加拿大衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)資金調(diào)撥，Infoway負(fù)責(zé)選擇投資項(xiàng)目、合作開發(fā)、指導(dǎo)協(xié)調(diào);省和地區(qū)政府則是項(xiàng)目的開發(fā)主體。

4.建設(shè)方式

     英國的衛(wèi)生信息體系建設(shè)主要采取政府集中方式進(jìn)行。中央政府權(quán)力高度集中，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和招標(biāo)采購，集中建設(shè)全國性大型衛(wèi)生信息系統(tǒng);州政府和基層單位以聯(lián)邦政府的指導(dǎo)為依據(jù)進(jìn)行信息化建設(shè)。近年來，英國正從集中管控轉(zhuǎn)向支持地方建設(shè)本級系統(tǒng)，中央政府聯(lián)通地方系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國衛(wèi)生數(shù)據(jù)的共享。

     以商業(yè)保險(xiǎn)制度為主體的美國，在衛(wèi)生信息體系建設(shè)上選擇以市場為主導(dǎo)的建設(shè)方式。聯(lián)邦政府創(chuàng)建公平競爭的市場環(huán)境，制定政策、標(biāo)準(zhǔn)，并建設(shè)符合性驗(yàn)證平臺;州政府則制定實(shí)施細(xì)則，避免與聯(lián)邦政府重復(fù)建設(shè);基層單位自行招標(biāo)、建設(shè)、維護(hù)信息系統(tǒng)。

     對于實(shí)施社會保險(xiǎn)制度的德國，衛(wèi)生信息體系采取社會多元主體參與的建設(shè)方式，聯(lián)邦政府制定衛(wèi)生信息體系戰(zhàn)略及相關(guān)政策;各州細(xì)化聯(lián)邦政府頒布的各項(xiàng)政策;基層單位的信息系統(tǒng)由自主管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建設(shè)，如公共醫(yī)療保險(xiǎn)、私營醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師協(xié)會等，信息系統(tǒng)由使用單位自行維護(hù)。

     在衛(wèi)生信息體系建設(shè)過程中，采取政府集中方式的國家在逐步放權(quán)以調(diào)動地方政府和基層單位的積極性，市場主導(dǎo)的國家則不斷加強(qiáng)政府的調(diào)控作用。

5.實(shí)施路徑

5.1 政策引導(dǎo)

     調(diào)研國家十分重視政策的引導(dǎo)作用，衛(wèi)生信息體系規(guī)劃以政策法規(guī)形式頒布，并以藍(lán)圖形式詳細(xì)描述各階段的實(shí)施步驟及階段性產(chǎn)出，嚴(yán)格控制實(shí)施進(jìn)度;同時，明確參與國家衛(wèi)生信息體系建設(shè)中利益相關(guān)方可能發(fā)揮的作用以及受益情況，使各利益相關(guān)方明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，如美國制定的《復(fù)蘇與再投資法案》、德國制定的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》等。

5.2 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

     建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是在國際、國家或行業(yè)范圍內(nèi)被公認(rèn)和普遍執(zhí)行的文件，是衛(wèi)生信息系統(tǒng)互連、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的前提和依據(jù)。在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定中主要采取引領(lǐng)和本地化兩種策略，美國、英國等率先制定了DICOM、SNOMED-CT、MeSH以及HL7等標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)揮引領(lǐng)作用;澳大利亞、加拿大等國則引入國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本地化，制定相關(guān)互操作標(biāo)準(zhǔn)，同時對國際標(biāo)準(zhǔn)提出完善建議。

5.3 項(xiàng)目推進(jìn)

     衛(wèi)生信息化項(xiàng)目是推進(jìn)衛(wèi)生信息體系建設(shè)的重要載體和形式。2004年，美國提出國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目，2009年開始實(shí)施Meaningful Use EHR項(xiàng)目;2002年，英國啟動NHS國家衛(wèi)生信息化項(xiàng)目(National Program for Information Technology，NpfIT);2005年，加拿大啟動電子健康檔案項(xiàng)目，該項(xiàng)目由注冊系統(tǒng)、成像系統(tǒng)、用藥信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、衛(wèi)生監(jiān)控系統(tǒng)等若干子項(xiàng)目組成。

5.4 監(jiān)督評價(jià)

     其主要任務(wù)是衡量信息系統(tǒng)的產(chǎn)出是否與總體目標(biāo)一致，是否實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)，是否需要持續(xù)追加項(xiàng)目資金額度等，多從系統(tǒng)功能、經(jīng)濟(jì)效益以及用戶接受程度等維度進(jìn)行。美國在Meaningful Use EHR中制定了25個核心目標(biāo)功能，以實(shí)現(xiàn)功能的先后順序和數(shù)量為基準(zhǔn)進(jìn)行考核;加拿大以降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，考核項(xiàng)目帶來的經(jīng)濟(jì)效益，評價(jià)數(shù)據(jù)共享對減少患者重復(fù)檢查和不合理用藥的作用。

6.主要信息系統(tǒng)

     衛(wèi)生信息體系通過衛(wèi)生信息系統(tǒng)和信息技術(shù)提供支撐，在公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品流通、綜合管理、科學(xué)研究等領(lǐng)域發(fā)揮作用。核心衛(wèi)生信息系統(tǒng)主要包括以下幾類。

6.1 公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)

     主要集中在生物監(jiān)測、疾病監(jiān)測、人口監(jiān)測、健康促進(jìn)、流行病的變化等方面，重點(diǎn)關(guān)注群體健康。如加拿大公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)能夠自動整合公眾免疫、傳染病、健康記錄等信息，可支持公共衛(wèi)生提供者的干預(yù)、跟蹤、隨訪、病案管理和疾病報(bào)告。澳大利亞全科醫(yī)療哨點(diǎn)監(jiān)測研究網(wǎng)(Australia sentinel practices research network，ASPREN)，基于全科醫(yī)生哨點(diǎn)臨床應(yīng)用監(jiān)測系統(tǒng)，通過結(jié)合社區(qū)實(shí)時信息和季節(jié)性病毒的地理信息分析信息監(jiān)視流感的活動狀況。

6.2 醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)

     主要包括臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)，通過對醫(yī)療活動各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲、處理、分析、共享，為醫(yī)院運(yùn)行、患者護(hù)理等提供全面、自動化的管理及各種服務(wù)。在美國，較大規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎完成了臨床檢查和藥劑部門的信息化覆蓋，較多機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)了檢查圖像信息和醫(yī)院信息系統(tǒng)的無縫對接，支持醫(yī)療服務(wù)信息共享。在此基礎(chǔ)上，以信息全生命周期管理和統(tǒng)計(jì)分析為特點(diǎn)的決策支持功能有效促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)的智能化發(fā)展。較為典型的有醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(Computerized Physician order entry，CPOE)、基于計(jì)算機(jī)的醫(yī)學(xué)顧問系統(tǒng)(MYCIN)、快速醫(yī)學(xué)參考系統(tǒng)(QMR)、經(jīng)邏輯處理的健康評價(jià)系統(tǒng)(HELP)及藥物處方計(jì)算機(jī)審查系統(tǒng)(Drug Therapy Screening System，DTSS)等。

6.3 醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

     聯(lián)系支付方和供給方的橋梁，能夠自動化處理所有開支、賬單及賬戶等數(shù)據(jù)，提高保險(xiǎn)籌資、支出和償還等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的效率，提高了醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和效率，并增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的透明化管理。如美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助中心利用收集的醫(yī)院診療數(shù)據(jù)和報(bào)銷數(shù)據(jù)，向公眾提供MEDICARE支出數(shù)據(jù)的可視化和分析功能，包括按州分類查看排名前25位DRG分組的住院病人醫(yī)保支出、按DRG分組查看排名前10位的醫(yī)院中住院患者的醫(yī)保支出等數(shù)據(jù)。

6.4 藥物管理系統(tǒng)

     可分為三個層次：一是面向臨床的藥物使用系統(tǒng)，監(jiān)測處方和醫(yī)囑中藥物間的相互作用，減少差錯;二是面向公眾的藥物信息系統(tǒng)，向公眾宣傳安全用藥知識，提升安全用藥水平，如美國FDA的藥品審查和評價(jià)中心CDER(Center for Drug Evaluation and Research，CDER)[15];三是面向管理與決策的藥物監(jiān)管系統(tǒng)，監(jiān)督藥品流通與使用情況，如澳大利亞MediConnect，利用電子處方將醫(yī)生和藥房關(guān)聯(lián)起來，記錄患者用藥情況，跟蹤藥物使用，為藥物政策的制定提供循證決策支持。

衛(wèi)生信息體系建設(shè)的特點(diǎn)

1.圍繞醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)目標(biāo)制定衛(wèi)生信息體系建設(shè)策略

     從調(diào)研國家來看，均將衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展目標(biāo)作為衛(wèi)生信息體系建設(shè)的行動指南，并與衛(wèi)生體制改革的內(nèi)容緊密結(jié)合。衛(wèi)生信息體系建設(shè)目標(biāo)多以定量方式呈現(xiàn)，且正逐步從健康信息交換向業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展。在主要信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，著重提升患者、醫(yī)生、藥房、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及行政管理部門等利益相關(guān)者的協(xié)同性，從而建立良好的衛(wèi)生信息生態(tài)環(huán)境，更好滿足患者需求。美國在最新的衛(wèi)生信息化五年規(guī)劃中明確提出“信息收集-信息共享-信息利用”的戰(zhàn)略路線。

2.衛(wèi)生信息體系建設(shè)方式很大程度上受醫(yī)療保障制度影響

     衛(wèi)生信息體系建設(shè)與醫(yī)療保障制度關(guān)系密切。如以商業(yè)保險(xiǎn)為主體的美國在衛(wèi)生信息體系建設(shè)上選擇了市場主導(dǎo)模式，以社會保險(xiǎn)為主的德國則選擇了“社會化體制”的建設(shè)模式，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對衛(wèi)生信息體系建設(shè)的影響，以保證信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)需求的匹配。

3. 政府統(tǒng)籌規(guī)劃，注重發(fā)揮社會力量參與信息體系建設(shè)

     調(diào)研國家在政府層面均設(shè)置了專門的機(jī)構(gòu)或部門負(fù)責(zé)全國衛(wèi)生信息體系的綜合協(xié)調(diào)、規(guī)劃制定、政策引導(dǎo)等工作;在具體實(shí)施中，則注重發(fā)揮學(xué)術(shù)組織、企業(yè)等社會力量的作用。如美國由學(xué)協(xié)會、研究所等機(jī)構(gòu)開展大量信息體系建設(shè)的數(shù)據(jù)收集、標(biāo)準(zhǔn)制定、效果評價(jià)等工作;加拿大由Infoway負(fù)責(zé)制定并認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，推廣信息系統(tǒng);澳大利亞由NETHA公司督導(dǎo)建設(shè)速度，制定標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)設(shè)施要求。

4.重視衛(wèi)生信息體系建設(shè)效果評價(jià)

     衛(wèi)生信息體系評價(jià)正經(jīng)歷信息化水平評價(jià)向建設(shè)效果評價(jià)的轉(zhuǎn)變，以保證衛(wèi)生信息體系的可持續(xù)發(fā)展，為衛(wèi)生信息共享、系統(tǒng)功能規(guī)范和信息服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)模化發(fā)展起到推動作用。如美國以衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)效果為目標(biāo)開展的“Meaningful Use”效果評價(jià)，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)為基礎(chǔ)制定了數(shù)據(jù)收集、共享的評價(jià)指標(biāo)體系。加拿大以衛(wèi)生信息體系綜合績效為目標(biāo)開展的“Benefits Evaluation”，以信息系統(tǒng)成功模型為基礎(chǔ)評價(jià)了衛(wèi)生信息體系對衛(wèi)生服務(wù)體系的整體影響。

對完善我國衛(wèi)生信息體系的啟示及建議

1.注重發(fā)揮衛(wèi)生信息體系在實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展目標(biāo)上的重要支撐作用。

2.突出信息體系與服務(wù)體系融合，充分利用新興技術(shù)。

3.建立分工協(xié)作的管理機(jī)制，明確利益相關(guān)者的權(quán)利和義務(wù)。

4. 建立評價(jià)機(jī)制，促進(jìn)信息技術(shù)發(fā)揮效用。

（原文標(biāo)題：部分國家衛(wèi)生信息體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)與啟示

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