2015年9月11日，國務院印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出2015年要重點做好以高血壓、糖尿病為突破口的分級診療試點工作。

　　2015年12月1日，國家衛計委下發《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》（下稱《通知》），明確了高血壓、糖尿病分級診療重點任務，并為高血壓、糖尿病分級診療工作描繪出服務流程圖。

　　根據國家衛計委的要求，高血壓、糖尿病分級診療重點任務包括建立高血壓和糖尿病患者分級診療健康檔案、明確不同級別醫療機構的功能定位、建立團隊簽約服務模式、明確高血壓和糖尿病分級診療服務流程等。

　　明確高血壓、糖尿病分級診療服務流程

　　（一）基層醫療衛生機構服務流程

　　簽約服務流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為原發性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意后簽約→建立專病檔案→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。

　　上轉患者流程：全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→全科醫生開具轉診單、通過信息平臺與上轉醫院共享患者相關信息→將患者上轉至二級及以上醫院。

　　 

　　（二）二級及以上醫院服務流程

　　初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為原發性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診→定期派專科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務質量進行評估。

　　接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單、通過信息平臺與下轉醫院共享患者相關信息→將患者下轉至基層醫療衛生機構。

　　

　　明確不同級別醫療機構的功能定位

　　基層醫療衛生機構負責疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規范制定個體化、規范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展并發癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。

　　二級及以上醫院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規范制定個體化、規范化的治療方案；實施患者年度專科體檢，并發癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。其中，二級醫院負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。三級醫院負責疑難復雜和急危重癥患者的救治，對二級醫院、基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。

　　而在此之前，國家衛計委要求首先要建立高血壓和糖尿病患者分級診療健康檔案，并為適合分級診療的患者建立聯通二級及以上醫院和基層醫療衛生機構的電子健康檔案。

　　此外，國家衛計委還要求建立一支包括二級及以上醫院專科醫師（含相關專業中醫類醫師、基層醫療衛生機構全科醫生（含中醫類醫師）和社區護士等在內的簽約團隊。根據《通知》，有條件的試點地區還可以在簽約團隊中增加臨床營養師、心理咨詢師等人員。簽約團隊主要負責與患者開展簽約服務，按照簽約服務內容，與專科醫師、其他相關人員共同提供綜合、連續、動態的健康管理、疾病診療等服務。